【内容証明通知作成をご依頼される方は、ここから下の部分をコピーしてメールに貼り付け、必要事項を記載の上、濱行政書士事務所メールして下さい】。併せて、タイムカードや出勤簿など出退勤および勤務時間を記録した書面のコピー、労働契約書・就業規則・給与明細のコピーなどがある場合は、046-828-6876宛にFAXして下さい。

※必須事項

1）請求先の会社の正式社名 　【　　　　　】

2）請求先の会社の代表者名・役職 もしくは通知をしたい相手の氏名と役職　【　　　　　】

3）請求先の会社の住所 　【　　　　　】

4）請求者の方のお名前 　【　　　　　】

5）請求者の方のご住所 　【　　　　　】

6）現在の状況（就業中、解雇された、退職した等）　【　　　　　】

7）請求者の方が勤務していた（している）期間 　【　　　　　】

8）解雇、もしくは退職をされた場合、その月、もしくは日付 　【　　　　　】

9)未払い給与の発生している期間　【　　　　　】

10）未払い給与について本来の支払日　【　　　　　】

11）未払い給与の合計金額　【　　　　　】

12）未払い給与の明細　【　　　　　】

15）支払金の受取り口座もしくは受取り方法 　【　　　　　】

16）差出人名義（ご依頼人様か当事務所かを選択） 　【　　　　　】

※以下は必要に応じて記載して下さい

17）勤務されていた施設・店舗名等 　【　　　　　】

18）勤務されていた部署・役職 　【　　　　　】

19）郵送手続を希望する日 　【　　　　　】

20）猶予期間 　【　　　　　】

21）督促の状況とそれに対する相手の反応　【　　　　　】

22）その他の事情・記載して欲しい内容等 　【　　　　　】

必要事項については、状況により追加で情報提供をお願いする場合もありますのでご了承ください。

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